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Solicitud de Afiliación
*Nombre Completo: *C.I.:
*Dirección: *Ciudad:
*Departamento: *Código Postal:
*Teléfono: *E-mail:
*Categoría academica:
*Fecha de nacimiento:
Fecha de egreso:
Área de la profesión donde se desempeña
 
  *Nombre de la empresa /s: Dirección:
 
  Teléfono: Fax:
 
  Email: Sección donde trabaja:
 
  Cargo ocupado en la empresa:  
   
 
Categoría académica
 
1. Egresado Activo: Química/o Farmacéutica/o
Bioquímica/o Clínica/o
Química/o
Postgrado: si no
En caso afirmativo, especifique:
Maestría
Doctorado
Especialista en Farmacia Hospitalaria
Otro
Especifique denominación del Postgrado:
2. Estudiante de la Carrera: Química Farmacéutica
Bioquímica Clínica
Química
3. Egresado Pasivo: Química/o Farmacéutica/o
Bioquímica/o Clínica/o
Química/o
 
Forma de pago
 
Débito automático: Cabal, Diners, Mastercard y Visa (se le enviara el formulario a su e-mail)
Débito OCA (se le enviara el formulario a su e-mail)
Por cobrador (solo Montevideo)
Pago en la sede de AQFU (de 15.30 a 19 hs.)
Observaciones:
 
* Campos obligatorios
FIP AUDU FFA SUNUT Federación Farmacéutica Sudamericana
Ejido 1591 - Montevideo - Uruguay - Tels.:(598 2)900 6340 /903 0711